Gezondheidsverklaring

Wij verzoeken u vriendelijk om onderstaande gezondheidsverklaring in te vullen. Het is voor ons én voor u van belang dat uw tandarts op de hoogte is van uw gezondheidstoestand. Uw antwoorden vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden uiteraard discreet behandeld.

Mocht u problemen ondervinden bij het invullen van deze gezondheidsverklaring, dan is er ook nog de mogelijkheid om de gezondheidsverklaring vóór het adviesgesprek bij CDC in te vullen.

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
Een aantal ziekten en afwijkingen en het gebruik van medicijnen kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is in uw belang dat wij hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim.

U bent overigens niet verplicht om de vragen schriftelijk te beantwoorden. U kunt dit ook mondeling doen. Bespreek dit dan met uw behandelaar.
 *
 *
 *
 *
 *
 *
1111AA
 *
 * - -
Dag - Maand - Jaar
 *
 *
 *

Vragen:
De eerste twee vragen hebben betrekking op het berekenen van uw BMI (Body Mass Index). De BMI geeft een inschatting van het gezondheidsrisico van uw gewicht. Deze informatie hebben wij nodig als u bijvoorbeeld onder narcose gaat.
Met het invullen van bovenstaande vragenlijst verklaart u dat u alle vragen naar waarheid hebt beantwoord. Het is voor ons én voor u van belang dat uw tandarts op de hoogte is van uw gezondheidstoestand. Deze antwoorden vallen onder het medisch beroepsgeheim.
 *
 * - -
Dag - Maand - Jaar
 *